Anticuerpos Antifosfolìpidos y Enfermedades Vasculares

Anticuerpos antifosfolípido y enfermedad vascular
Esteban J Carvallo , MD
Departamento da Bioquimica
Universidade Federal da Bahía
San Salvador
Brasil
Aunque los anticuerpos antifosfolípido (AAF) se conocen desde 1906, tras la introducción del test de Wassermann en el diagnóstico de la sífilis (1), su relación con episodios trombóticos no fue reconocida hasta los años 60. Bowie y cols. (2) en su estudio en pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES), constataron la asociación de trombosis (más que de hemorragia, esperable por la prolongación de las pruebas de coagulación) con la presencia de anticoagulante lúpico (AL). La introducción de la prueba de anti-cardiolipina en fase sólida en 1983 por Harris y cols. (3) llevó al screening en suero de gran número de pacientes con LES, haciéndose evidente una relación entre estos anticuerpos (aCL) con trombosis y pérdidas fetales (4). Pronto se reconoció la reactividad cruzada característica entre estos anticuerpos con otros fosfolípidos de carga negativa, denominándose al síndrome asociado con estos anticuerpos síndrome antifosfolípido (SAF). Este incluye la combinación de trombosis recurrentes (o abortos) y AAF. Se considera "primario" si no va acompañado de alguna enfermedad autoinmune y "secundario" si el paciente tiene un LES o una enfermedad lupus-like. Alrededor de la mitad de los pacientes con SAF tienen la forma primaria de la enfermedad.
Los anticuerpos anti-cardiolipina (aCL) detectados mediante enzimoinmunoensayo (ELISA) y el anticoagulante lúpico (AL), que prolonga los ensayos de coagulación relacionados con los fosfolípidos, constituyen las pruebas convencionales para los AAF, y son las que están en la actualidad mejor caracterizadas y más estandarizadas (3-5). Existe una concordancia parcial entre los dos ensayos, a pesar de que la evidencia sugiere que el AL es más específico para pacientes con riesgo de sufrir tromboembolismo (6). Los aCL, al contrario, son más sensibles pero menos específicos, y pueden observarse en otros contextos clínicos, como personas sanas, ciertos fármacos, neoplasias y enfermedades infecciosas. El isotipo principalmente relacionado en la trombosis es IgG y más específicamente el subtipo IgG2 (7).

Anticuerpos antifosfolípido en la población normal
Entre el 2 y el 7% de personas jóvenes aparentemente sanas tienen AAF positivos (transitorios o permanentes), y en la mayoría a títulos bajos (8-10). La posibilidad de que estas personas aparentemente sanas tengan síntomas relacionados con estos anticuerpos no está establecida, pero probablemente sea muy baja en individuos con títulos bajos de los mismos. La frecuencia en la detección de estos anticuerpos aumente con la edad (11-12). En un estudio en el que se correlacionaron parámetros neuropsicológicos con hallazgos en la resonancia magnética craneal (RM), en pacientes con y sin aCL, se encontraron títulos positivos bajos en el 15% y títulos medios o altos en el 8% de individuos con una edad media de 60 años (13). Estos títulos no estaban asociados con cambios morfológicos aparentes en la RM craneal, pero sí se encontraron manifestaciones neuropsicológicas leves.

Anticuerpos antifosfolípido y trombosis
En la actualidad existe una evidencia cada vez mayor que sugiere un papel causal de los AAF en la trombosis. Modelos animales y experimentales sugieren un papel directo de los AAF en la fisiopatología de la trombosis (14-18). Los AAF interfieren en la cinética de la cascada de la coagulación y estimulan ciertas actividades protrombóticas de las células endoteliales y de los monocitos, facilitando la coagulación mediante una serie de interacciones moleculares complejas.
La asociación entre AAF y fenómenos trombóticos arteriales ha sido descrita tanto en pacientes con enfermedades autoinmunes con el LES como en el SAF primario (19-21, 23-25. Los AAF se asocian a trombosis venosa en aproximadamente 2/3 de los casos, predominando las trombosis arteriales en el tercio restante. En una interesante observación Rosove desatacaba la persistencia con la cual se observaban eventos recurrentes tras el episodio inicial (bien arteriales, bien venosos) (23). Diferentes series relacionaron los AAF con complicaciones trombóticas arteriales, pero los datos, en pacientes no seleccionados con ictus o infarto de miocardio sin LES, son discordantes, como veremos en los párrafos siguientes.

Anticuerpos antifosfolípido en la isquemia cerebral focal
La isquemia cerebral es una de las manifestaciones clínicas más prominentes y una de las más graves asociadas con los AAF. Los estudios sobre prevalencia de AAF en la enfermedad cerebrovascular presentan grandes diferencias metodológicas, que incluyen la selección de pacientes, los AAF medidos, métodos del ensayo, latencia del ensayo tras el evento y criterios de positividad para aCL y AL. En estudios que han evaluado adultos jóvenes o niños con isquemia cerebral se han encontrado altos porcentajes de AAF, entre 18% y 46% (26-29), llegando hasta el 76% en niños con isquemia cerebral de causa desconocida (30). En series de pacientes con ictus de todas las categorías la prevalencia oscila entre el 1 y el 38%, con una prevalencia media de alrededor del 10% en pacientes no seleccionados con un primer ictus isquémico. El papel de los aCL en esta población es menos claro, debatiéndose en la actualidad si representan la causa, una consecuencia o son simplemente una coincidencia (22, 31-41). Sin embargo, en el estudio caso-control Antiphospholipid Antibodies Stroke Study (APASS) y otros, se ha constatado que los aCL constituyen un factor de riesgo independiente en el infarto isquémico cerebral (38-39). En otros estudios, por el contrario, no se ha demostrado esta asociación (22, 40-41). Los pacientes con ictus isquémico son personas mayores con múltiples factores de riesgo vascular, aterosclerosis difusa y cardiopatía, que tienen múltiples mecanismos potenciales de enfermedad ateroembólica. Estos factores de riesgo cardiovascular se asocian asimismo a títulos significativamente más altos del isotipo IgG, lo cual complica la interpretación de resultados positivos en estas poblaciones (42).
El riesgo de trombosis recurrente en pacientes con isquemia cerebral focal y AAF se estudió en un estudio prospectivo durante 7 años (43), que mostró un acortamiento en el tiempo de recurrencia en los pacientes con los títulos más altos de aCL IgG. Datos recientes sugieren que la presencia de títulos altos, principalmente IgG, pero quizás también, IgM, se correlacionan con un aumento en el riesgo de trombosis (6, 21, 44). Generalmente se considera el corte en alrededor de 40 unidades, a pesar de que este título es algo arbitrario y depende de ensayos que no están estandarizados. En estos momentos se está llevando a cabo un gran estudio multicéntrico multicolaborativo (APASS-WARSS)(45), en el cual a los pacientes reclutados en el WARSS (Warfarin Aspirin Recurrent Stroke Study) se les determina de forma basal los niveles de AAF y después anualmente si son positivos, así como en el momento de las recurrencias tromboembólicas (APASS).

Anticuerpos antifosfolípido en la isquemia miocárdica
Hamsten y colaboradores (46) fueron los primeros en observar un aumento en la prevalencia de aCL en un grupo pequeño de una población seleccionada de pacientes jóvenes con infarto agudo de miocardio (IAM). Hallazgos similares fueron encontrados en otros estudios, pero en otros no se constató una relación entre los aCL y cardiopatía isquémica, pronóstico inmediato tras el IAM o severidad de la coronariopatía comprobada angiográficamente.
Dos estudios recientes efectuados en Israel han intentado analizar esta relación en pacientes jóvenes con IAM. Adler y cols. (47), midieron 5 tipos diferentes de AAF en 4 horas tras el inicio de los síntomas de IAM, y encontraron títulos elevados en el 6.9% de los pacientes y en ninguno de los controles. En otro estudio se encontraron títulos significativamente más altos de aCL en pacientes jóvenes con IAM (14%) que en controles con factores de riesgo coronario habituales (3%)(48). Los aCL fueron el único factor predictivo independiente identificado para subsiguientes eventos tromboembólicos. En otros estudios en una cohorte de pacientes sanos de edad media con dislipemia (Helsinki Heart Study) (49-51), los niveles de aCL en el cuartil superior fueron un factor predictivo independiente de IAM o muerte cardíaca, con un riesgo relativo de 2.0 (95% IC, 1.1 - 3.5). En esta misma cohorte de pacientes, los anticuerpos contra lipoproteinas de baja densidad y contra protrombina, también fueron predictores de IAM.

Avances en la investigación de anticuerpo antifosfolípido-proteinas
Los datos acumulados en los últimos años, han cambiado de forma drástica el conocimiento de las especificidades antigénicas de los autoanticuerpos asociados con el SAF y los mecanismos patogénicos relacionados con estos anticuerpos. El concepto de la diana proteínica asociada con el SAF evolucionó a partir de una serie de trabajos independientes publicados en 1990, que identificaron la beta 2 glicoproteina I (beta2-GPI, también denominada apolipoproteína H), como un cofactor plasmático necesario en la reacción de cardiolipina in-vitro en placas de ELISA (52-54). Esta proteína plasmática, de 50 Kd tiene varias funciones anticoagulantes. Los anticuerpos dirigidos contra ella, ahora bien caracterizados, pueden ayudar a diferenciar entre los aCL autoinmunes que la requieren y los aCL "benignos", aloinmunes, que no (55-56). De hecho, la beta2-GPI se comporta a menudo como un factor inhibidor en los ensayos de laboratorio, más que como un cofactor positivo en estos casos. Los anticuerpos anti beta2-GPI son más específicos para trombosis que los aCL convencionales (57-59), y pueden ser, en ocasiones, los únicos positivos en casos de SAF (60-61).
Por lo tanto, pronto se evidenció que la mayoría de autoanticuerpos detectados en ensayos convencionales de aCL y/o AL, reconocen ciertas proteínas plasmáticas ligadas a fosfolípidos y no simplemente fosfolípidos. Otras proteínas aparte de la citada incluyen protrombina, proteína C, proteína S, trombomodulina, anexina V y kininógenos. La mayoría de los pacientes que manifiestan AL contienen de hecho un verdadero "cocktail" de anticuerpos, la mayoría contra la beta2-GPI, así como anticuerpos contra la protrombina y, quizás, contra otras proteínas plasmáticas. La actividad AL en un paciente determinado, es, en la mayoría de casos, debida a los anticuerpos contra la protrombina. Ensayos dirigidos a determinar estos anticuerpos contra proteínas plasmáticas, pueden en el futuro permitir subclasificaciones basadas en el componente proteínico del complejo proteína-fosfolípido, pero por ahora son objeto de investigación y no está desarrollada su aplicabilidad clínica.
Otros anticuerpos antifosfolípidos diferentes de las cardiolipinas (aCL), han sido menos estudiados y están menos caracterizados que éstas. Una de las razones es la frecuente reactividad cruzada entre los aCL con otros fosfolípidos de carga negativa. Así como la cardiolipina se encuentra en el interior de la célula (p.e. en la membrana mitocondrial), otros fosfolípidos forman parte de la membrana celular. Algunos pacientes con manifestaciones clínicas del SAF pueden presentar de forma persistente negatividad de anticuerpos aCL y AL en ensayos convencionales, pero tener anticuerpos dirigidos contra otros fosfolípidos (aniónicos: fosfatidilserina, fosfatidilinositol y, ocasionalmente, fosfolípidos neutros como la fosfatidiletanolamina (62-67). Datos preliminares también sugieren el hecho de que algunos anticuerpos dirigidos contra la fosfatidilserina pueden reaccionar directamente con tejido del sistema nervioso central (SNC) (68) y estar más específicamente relacionados con ictus isquémico (69).
Así pues, los anticuerpos antifosfolípido-proteína (AAF-P), constituyen un grupo heterogéneo de autoanticuerpos con diferentes isotipos, diferentes especificidades, diferentes cofactores proteínicos y diferentes características inmunohistoquímicas. Datos preliminares sugieren que los factores inmunológicos pueden estar implicados no sólo en la trombosis sino también en el mismo desarrollo de la aterosclerosis, mediada con AAF-P. Algunos pacientes con SAF tiene niveles altos de anticuerpos contra LDL, asociados con la progresión de aterosclerosis y riesgo de eventos trombooclusivos (50, 70-71).

Dificultades metodológicas
Una de las mayores dificultades en el área de los AAF-P es la gran variabilidad entre diferentes laboratorios, por lo que se necesitan esfuerzos dirigidos a la estandarización de los ensayos, de forma que éstos puedan ser comparables y permitir un avance en la práctica clínica. La interpretación de los resultados depende de múltiples factores, entre los que se encuentran los tipos de microplacas utilizados, soluciones tamponadores, agentes bloqueantes, substrato animal de la beta2-GPI (bovino, etc.).
Los estudios prospectivos y caso-control ofrecen información diferente pero complementaria sobre la duración de la presencia del anticuerpo y el riesgo de enfermedad vascular. Los estudios caso-control podrían sobrevalorar o infravalorar el riesgo si existiera un aumento o descenso en el título de anticuerpos tras el inicio del fenómeno vascular, pero en ausencia de estos cambios, sería más sensible al nivel real de anticuerpo inmediatamente previo al evento clínico, por ejemplo tras una infección. En un estudio prospectivo o de seguimiento, por el contrario, deben pasar muchos años entre la medición basal del anticuerpo y la presentación del ictus, pudiendo infravalorar la asociación entre el AAF y la enfermedad vascular. Con este método, las asociaciones que puedan encontrarse pueden reflejar un rasgo duradero y persistente, que incluso en estudios prospectivos observacionales no puede inferirse la existencia de una relación causal. Podría ser que estos anticuerpos fueran simplemente marcadores presintomáticos de enfermedad vascular. Estas dificultades metodológicas podrían ser vencidas en estudios de cohortes con medidas de enfermedad presintomática (p.e. engrosamiento media-íntima carotídea), sin embargo tampoco podría excluirse un sesgo debido a factores no cuantificados. Por lo tanto, es importante considerar otros factores no relacionados con la secuencia temporal, tales como la potencia de la asociación, la correlación dosis-respuesta, la consistencia de la asociación en diferentes poblaciones y en estudios con diferentes diseños, así como, finalmente, la plausibilidad biológica.

Resumen
Tras una década de investigaciones en la asociación entre el AAF y el ictus, aun no queda claro si éstos constituyen una enigmática causa de ictus en pacientes jóvenes, juegan un papel en la patogenia de una gran proporción de pacientes con ictus isquémico no seleccionados o ambas cosas a la vez. Basándonos en los datos disponibles, parecería que la enfermedad cerebrovascular asociada con aCL no sería lo mismo que el SAF con manifestaciones cerebrovasculares. Casos recientes que indican que la presencia de anticuerpos dirigidos contra proteínas plasmáticas relacionadas con fosfolípidos son predictores más específicos de fenómenos tromboembólicos y modelos experimentales, enfatizan un papel importante de los AAF-P en la patogenia de la trombosis.
En la actualidad las pruebas de screening recomendadas son los aCL (con placas irradiadas o ultrasensibles) y AL con criterios de 1995 (5). Estas pruebas deberían efectuarse únicamente en el contexto clínico adecuado: fenómenos trombooclusivos recurrentes, en jóvenes o en casos de origen indeterminado, o bien si están acompañados de otras manifestaciones clínicas o serológicas del SAF. Es muy importante repetir la prueba a las 8 semanas para comprobar la persistencia del anticuerpo. Datos basados en pacientes con SAF, sugieren que en aproximadamente un 10-15% de los mismos, los aCL y AL son negativos, a pesar de manifestarse con el cuadro clínico sugestivo. En pacientes con alto índice de sospecha podrían estar indicadas otras pruebas, como la determinación de anticuerpos anti beta2-GPI, anti-protrombina (sin embargo, controvertida, pues no existe una clara correlación entre la presencia de anticuerpos anti-protrombina y eventos trombóticos) o aquellos dirigidos contra fosfolípidos no-cardiolipínicos. Los Ac.anti beta2-GPI u otras proteínas específicas podrían ser utilizados como pruebas confirmatorias en pacientes con aCL positivos, en los que exista el peligro potencial de nuevos episodios trombóticos. Es importante para el clínico el conocer los sistemas empleados en las diferentes pruebas por laboratorios locales o de referencia y sus controles de calidad. Los prometedores inmunoensayos, sin embargo, deben estandarizarse, la variabilidad entre diferentes laboratorios analizada y la utilidad clínica en el ictus isquémico establecida, antes de que pueden ser recomendados para su uso generalizado.

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